Gezondheidsverklaring

We nemen het zekere voor het onzekere

Voor aanvang van je eerst autorijles bij Rijeasy vragen wij je de ‘gezondheidsverklaring’ naar waarheid in te vullen en online te verzenden. Om er zeker van te zijn dat de geboden manier van rijles goed aansluit op jij nodig hebt, is dit een belangrijk document. Alvast bedankt!

Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
- Ja
- Nee
Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
- Ja
- Nee
Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
- Ja
- Nee
Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?
- Ja
- Nee
Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
- Ja
- Nee
Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
- Ja
- Nee
Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
- Ja
- Nee
Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
- Ja
- Nee
Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
- Ja
- Nee
Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
- Ja
- Nee
Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
- Ja
- Nee
Hoe heet je?*
Hoe kunnen we je bereiken?*
Wat is je telefoonnummer?
Waar woon je?
Postcode en plaatsnaam
Heb je opmerkingen?*
Ik ga akkoord met*
- Hierbij accepteer ik tevens de algemene voorwaarden van Rijeasy.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Rosalie

"Autorijschool Rijeasy is een hele fijne rijschool"

Mike

"Zeer tevreden over hoe Shima les geeft!"

Nina

"Dankzij Shima heb ik mijn angsten overwonnen!"

Ruth

"Ik zou deze rijschool iedereen aanraden"

Even bellen of mailen?

Wil je meer informatie of heb je vragen? Wil je weten welk pakket het beste bij je past? Neem dan vooral contact met ons op. Je kunt ons altijd bellen of mailen voor het inplannen van een afspraak en meer informatie.

Neem contact op

Bel ons op

Stuur een email

Gezondheidsverklaring

We nemen het zekere voor het onzekere

Even bellen of mailen?